“辛辛苦苦三十年，一病回到解放前”,。這是很多人對大病重病突襲一個家庭的形象描述?，F(xiàn)有制度下在很多地區(qū)，一旦患了大病,，會給一個普通家庭經(jīng)濟狀況帶來災(zāi)難性的壓力,。7月22日，李克強總理主持召開國務(wù)院常務(wù)會議,，會議確定全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險,，更好守護困難群眾生命健康。這一舉措對于持續(xù)深化醫(yī)改,，瞄準(zhǔn)群眾因病致貧,、因病返貧的“痛點”，全面開展城鄉(xiāng)居民大病保險,，守住社會保障底線,，有重大意義。

    什么是“大病醫(yī)?！?？

    城鄉(xiāng)居民大病保險二次報銷

    所謂“大病醫(yī)保”,，即城鄉(xiāng)居民大病保險,，就是由政府從醫(yī)保基金劃撥資金,，向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險，對參保人患高額醫(yī)療費大病,、經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用,，給予“二次報銷”。也就是說,，參保人員年度內(nèi)累計發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的醫(yī)療費用,，也可以部分或全部通過大病醫(yī)保來支付,。

    “大病”如何界定？

    以發(fā)生高額醫(yī)療費用作為界定標(biāo)準(zhǔn)

    “大病”有不同的界定標(biāo)準(zhǔn),。這次明確要求以發(fā)生高額醫(yī)療費用作為界定標(biāo)準(zhǔn),，當(dāng)個人自付部分超過一定額度，就可能導(dǎo)致家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出,，出現(xiàn)因病致貧,、因病返貧了，就認(rèn)為這個病是大病了,。腫瘤是大病,，可能一個普通的慢性病，一次性費用不太高,，但一年累計的費用就很高了,，就認(rèn)為它達到大病標(biāo)準(zhǔn)了。

    資金從哪來,？覆蓋哪些群體,？

    從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度

    年底前全面覆蓋城鄉(xiāng)居民城鎮(zhèn)職工不在所屬范圍

    從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，2015年底前使大病保險覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人,，對參保大病患者需個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用給予保障,，今年支付比例達到50%以上，今后還要逐步提高,，有效減輕大病患者就醫(yī)負(fù)擔(dān),。到2017年，建立比較完善的大病保險制度,。

    復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授,、上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心主任胡善聯(lián)這樣說：“有工作的，或者是事業(yè)單位或者是生產(chǎn)單位,、企業(yè)單位,，這個是屬于城鎮(zhèn)職工基本保險。現(xiàn)在講的是居民的大病保險,，這是指城市里面以及鄉(xiāng)村里面的一些居民,，有工作的有正式職業(yè)的不屬于這個范圍?！?/span>

    和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險有什么區(qū)別,？

    兩套不同的保障體系

    大病醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險有很大的區(qū)別。一般而言,，大病醫(yī)保是在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上的“再保險”,，也就是針對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人的“二次報銷”，其與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險是兩套不同的保障體系。

    首先,，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險不設(shè)立最低繳費年限,，必須每年繳費，不繳費不享受待遇,；而城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險設(shè)立最低繳費年限,，達到繳費年限(男25年、女20年)的,，退休后不再繳費即可享受基本醫(yī)療保險待遇,。

    其次，面對人群不同,。正如上述內(nèi)容所述,，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主要面對具有城鎮(zhèn)戶籍的、但沒有工作的老年居民,、低保對象,、重度殘疾人、學(xué)生兒童及其他城鎮(zhèn)非從業(yè)人員,；而城鎮(zhèn)職工醫(yī)保主要面向有工作單位或從事個體經(jīng)濟的在職職工和退休人員,。

    另外，繳費標(biāo)準(zhǔn)及保費來源也大有不同,。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繳費標(biāo)準(zhǔn)總體上低于職工醫(yī)保,，在個人繳費基礎(chǔ)上，政府會給予適當(dāng)補貼,；而城鎮(zhèn)職工醫(yī)保則由用人單位和職工個人共同繳納,，不享受政府補貼。

    “二次報銷”后自付部分仍有困難怎么辦,？

    設(shè)立基金特殊情況特殊安排

    與醫(yī)療救助等緊密銜接,，對經(jīng)大病保險支付后自付費用仍有困難的患者，由醫(yī)療救助,、慈善救助等給予幫助,，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出,，防范沖擊社會道德底線的事情出現(xiàn),，顯著提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障公平性。

    “共同發(fā)揮托底保障功能”將會如何落實,？中央財經(jīng)大學(xué)保險學(xué)院院長郝演蘇認(rèn)為,，最有可能的是設(shè)立基金，對于特殊情況給予特殊的財務(wù)安排,。這里面涉及的救助機構(gòu)主要是慈善機構(gòu),。未來大病保險之后，可能會建立相關(guān)的基金，針對一些特殊的情況,，來進行特別的財務(wù)安排，以保證相應(yīng)醫(yī)療的需求者得到更好的滿足和支持,。

    按照要求,，今年大病保險全部開展，覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群,。對這些人發(fā)生的個人自付費用,，如果超過一定額度，由大病保險報銷50%以上,。關(guān)于超過一定額度是如何判斷的,，文件規(guī)定：原則上由當(dāng)?shù)卣鶕?jù)上一年度統(tǒng)計部門所公布的城鄉(xiāng)居民年人均可支配收入作為主要測算依據(jù)。超過一定的額度以后,，這個資金再予以報銷,。這種報銷也是分段的，就是醫(yī)療費用越高,，報銷比例越高,。從前幾年的試點來看，一般都在50%-80%之間,。當(dāng)然,，這種報銷以后，可以使大部分的個人自付費用再報銷至少50%,，可以有效減輕個人費用負(fù)擔(dān),，防止因病致貧、因病返貧,。同時還有一些特殊困難的人群,，文件明確要求鼓勵地方探索向困難群體適當(dāng)傾斜的具體辦法，努力提高大病保險制度托底保障的精準(zhǔn)性,。

    具體如何實施,？

    政府公開招標(biāo)商業(yè)保險公司承辦

    按照收支平衡、保本微利的要求,，原則上由政府招標(biāo)選定商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險,，保費實行單獨核算，確保資金安全和償付能力,。

    如果商業(yè)保險機構(gòu)盈利率超過合同約定,，需向基本醫(yī)保基金返還資金,。同樣,，如果因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險機構(gòu)帶來虧損，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金和商業(yè)保險機構(gòu)來分?jǐn)?，具體分?jǐn)偙壤龖?yīng)在保險合同中載明,。

    對外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險學(xué)院教授王國軍解釋，當(dāng)?shù)卣龀青l(xiāng)居民大病保險的時候,，就開始公開招標(biāo),，各家商業(yè)保險公司就來競標(biāo)，設(shè)計投標(biāo)文件,，然而由專家來打分,，確定哪家保險公司中標(biāo)，或者一家或者多家,。中標(biāo)之后就可以和政府簽定合同,，然后為當(dāng)?shù)氐木用裉峁┐蟛”ｋU。